一日体験利用

自分らしく生き生きと 多生苑で楽しい一日

対象者 :介護認定(申請中を含む)を受けている方
利用曜日:送迎状況により要相談とさせて頂きます

※1 要介護(要支援)認定を受けている方は、随時受け付けます。
※2 申込みは、1週間前までにお願いします。
※3 通常、食事代として700円ご負担いただきますが、無料体験お申し込みの方は自己負担0円でご利用頂けます。
※4 体験利用日の前日に送迎時間等の連絡を入れさせて頂いておりますので、ご連絡先についても、記載のもれのないようにお願い致します。

お申込みフォーム

下記フォームに必要事項をご入力の上お申込みください。
休館日を除く三日以内に担当者より折り返し連絡させて頂きます。
項目は全て必須です。英数字は半角文字、それ以外の項目全ては全角文字でご入力ください。

ご利用者

氏名
フリガナ
性別
生年月日 日生 ( 歳)
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
介護保険認定区分

連絡先

ご申込者氏名
フリガナ
続柄
郵便番号 -
住所
電話番号 - -
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
希望日平成

備考

食事(主食)
食事(副食)
送迎
入浴
その他注意点など

表示された5文字の英数字を入力してください。