がん治療の現状について　～免疫治療からロボット手術まで～

がん治療の現状について　～免疫治療からロボット手術まで～

会津中央病院　がん治療センター所長　
渡部　晶之

肺がんについて

肺がんの治療法

肺がんの主な治療法としては、手術、放射線治療、薬物療法があります。ステージ別、組織別に治療方針が決定されます。最近では遺伝子異常を調べたり、患者さんの全身の状態や年齢、合併症の有無などによって治療方針が変わってきます。

　ステージⅣの肺がんですが、他のがん種と同じように、まず「ドライバー遺伝子」というものを調べます（＊ドライバー遺伝子とは、がんの発生、増殖、進展に直接的な原因として関与する遺伝子変異のこと）。ドライバー遺伝子異常が陽性であれば、ステージⅣの場合分子標的治療薬というものを。陰性であれば免疫チェックポイント阻害薬や抗がん剤などを組み合わせて治療を行います。

　最近ではステージⅡからⅢBの方に関しましても、手術したほうがよい方に関しましては、免疫チェックポイント阻害薬を含む手術前治療を行ってから手術を行うのが標準治療となりました。

肺がんの手術について

　区域切除や部分切除の切除範囲の決定に関しては年齢などによって変わります。また、すりガラス状の病変、転移性の肺腫瘍であれば肺がんと違うので、部分切除で終わることがあります。呼吸機能が悪い方などは、肺がんでも区域切除を行ったりして肺をなるべく残すようにしております。

　肺は肋骨に囲まれてますので、どのように手術するかが重要です。以前は胸を大きく切開する開胸手術で行っておりましたが、その後胸腔鏡下手術という手術方法がメインで行われるようになりました。胸腔鏡下手術では大体１～3箇所小さな穴を開け、カメラと器具を挿入しモニター映像を見ながら手術を行います。

　ロボット手術のメリットをいくつかあげます。まず拡大視がすごいので細い血管まではっきりと見えます。手ぶれ補正機能があって震えたりもしません。傷が小さく、助手が一人で十分なので、大体二人いれば手術ができます。

　一方でデメリットとしては、ロボット手術なので触覚がありません。また、準備などで少し時間がかかります。急な出血の対応が遅れたり、費用がかかるという点もデメリットだと考えております。

肺がん治療の薬について

免疫治療の効果

　私が経験した免疫治療の方で、77歳の女性でステージ4Aの肺腺癌の方がおりました。この方にも免疫チェックポイント阻害薬をかなり処方しまして、現在83歳ですけど、ガンも消えて元気に外来通院されております。

　免疫治療ですが、これまでは腫瘍を切除してから免疫治療を行っておりました。しかし新たな手術前治療では、手術前に免疫チェックポイント阻害薬を投与します。
　
　手術前治療の症例で、非常に効果があった方をご紹介します。初診時のレントゲンで大きな腫瘍がありまして、CTで見ると気管の背側を圧迫するような巨大な腫瘍でした。これはもう手術いないほうがいいのではないかと思いましたが、うちのカンファレンスで術前治療を行って手術を行うという方針になりました。結果、非常に術前治療が効き、腫瘍がかなり縮小しました。転移リンパ節もかなり縮小しました。術前に免疫チェックポイント阻害薬と抗がん剤を3コース行い、腫瘍がかなり縮小しておりましたので、ロボット支援下で右上葉の切除を行うことになりました。手術で切除した組織、断面を見ると、腫瘍細胞は全く残っておらず、病理学的に完全奏効という結果でした。この方は術後10日目に自宅に退院されました。

がん遺伝子パネル検査について

　日本では一生に一度しか受けられないという制限がありますので、タイミングが非常に重要になります。検査自体に1か月以上かかるので、余命が1か月以上なければできません。そういったところも判断する必要があります。標準治療実施前の場合や全身状態が思わしくない場合は今のところ検査を受けることはできません。

　がん細胞をがんパネル検査に出し、数百個の遺伝子を網羅的に検査します。変異があった場合、それに対する治療薬があれば治療することが可能です。まだ治療薬が確立されてない場合も臨床試験などにご紹介できるケースもあります。

　福島医大にご紹介いただいた方の自施設の患者さんの53症例を見ると、推奨治療が示された方は53例中6例おり、30%の方に推奨治療が示されていました。肺がんが一番多くて11例。胸腺がん、悪性胸膜中皮腫、脂肪肉腫や小腸がんの肺転移などもありました。16例のうち9例が保険診療で、臨床試験にご紹介できたのが6例と、患者申出療養が1例です。また、偽陰性の可能性がある方とかもがんパネル検査を行うことで拾える可能性があります。また、推奨治療がなかった場合でも耐性機序も見つけることができますので、その後の治療方針などの決定にもつながる可能性があります。

福島のがんゲノム医療提供体制と、会津中央病院のこれから

　現行のがんゲノム医療提供体制ですが、「がんゲノム医療中核拠点病院」「がんゲノム医療拠点病院」「がんゲノム医療連携病院」という3種があります。中核拠点病院と拠点病院というのは厚生労働省から指定されております。東北地方の中核拠点病院は東北大のみです。全国で13か所しかありません。医療拠点病院も福島県にはなく、東北では山形大学のみです。その下にがんゲノム医療連携病院というのがあります。
　
　がんゲノム医療連携病院は中核拠点病院や拠点病院から指定されることになっており、最近までは福島県だと福島医大だけでした。しかし10月からいわき市医療センターと総合南部東北病院が医療連携病院に指定されております。福島県立医科大学は実施施設でエキスパートパネルが可能になりましたので、そちらでエキスパートパネルをして、患者さんに推奨治療などを説明するというのが今の現状です。

　今後の話をしますと、会津中央病院さんで会津地方のがんゲノム医療連携病院もお願いできないかというお話があります。大体半年ぐらいかかるということですので、今後、会津中央病院でがんパネル検査を出せるようになるかなと思います。これまでは福島医大の方に紹介して、患者さんにも行ってもらってという流れだったので、会津地方で連携病院になれたら患者さんにとってもいいのかなと思いまして、今進めているところです。